ROSKILDE KOMMUNE
         Specialcenter Roskilde
         SCR Kommunikation	Elisagårdsvej  7 4000 Roskilde	Telefon	46 31 72 31
Telefax	46 31 72 29
www.scr.kommunikation.roskilde.dk

	

SAMTYKKEERKLÆRING
Samtykke til indhentning og/eller videregivelse af oplysninger

Navn

	Personnummer	
Adresse

	Telefonnummer	
E-mail:

	Mobilnr.:

giver hermed samtykke til, at Roskilde Kommune, Specialcenter Roskilde, indhenter og/eller videregiver oplysninger om mig til/fra: (sæt x)

o	Praktiserende læge: 								
o	Øjenlæge: 								         		
o	Øre-næse-halslæge: 									
o	Høreklinik: 								    	        	
o	Sygehus: 										
o	Tale-Høreinstitutter, Kommunikationscentre, Synsrådgivninger
	 og tilsvarende:                                                                     
o	Undervisnings- og uddannelsesinstitutioner, plejehjem 
	og boinstitutioner:                                                                   
o	Statens Øjenklinik
o	Optiker: 										
o	Hjemkommunen:                                                                    
o	Andet:                                                                                         

Oplysningernes art
Oplysninger, herunder fortrolige og personlige oplysninger samt helbredsoplysninger m.v.

Journaloplysninger

	

Oplysningerne vedrører

Undervisning på SCR

	
 
Reglerne om samtykke fremgår af forvaltningsloven, databeskyttelsesloven, databeskyttelsesforordningen og lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (retssikkerhedsloven). 

Du kan altid tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger, jf. databeskyttelsesforordningens artikel 7, stk. 3.

Hvis du ikke ønsker at give samtykke, behandler kommunen din sag på det foreliggende grundlag, medmindre oplysningerne kan indhentes uden samtykke, jf. retssikkerhedslovens § 11b, forvaltningslovens §§ 28, 29 og 31 og/eller databeskyttelseslovens §§ 6-8 og § 11. Dette kan eventuelt have betydning for din ret til ydelsen. Det samme gælder, hvis du tilbagekalder et samtykke. 

Dato

	Underskrift

	

SCR Kommunikation er en del af Roskilde Kommune. Roskilde Kommune passer godt på borgernes personoplysninger. Vi behandler dine oplysninger efter den lovgivning som din henvendelse vedrører, samt efter databeskyttelsesforordningen. Du kan læse om persondata og hvordan kommunen behandler de personoplysninger, som vi modtager på: www.roskilde.dk/databeskyttelse

Vi henviser også til vores egen hjemmeside: www.scr.kommunikation.roskilde.dk/, hvor der er et afsnit vedr. opbevaring af data.